（参考様式１０－６）（介護老人保健施設）
介護保険法第９４条第３項各号の規定に該当しない旨の誓約書
平成 年 月 日 函館市長 様
所在地 申請者 名 称
代表者氏名 印 住 所
申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。 記
【介護保険法第９４条第３項】
一 当該介護老人保健施設を開設しようとする者が，地方公共団体，医療法人，社会福祉法人その他厚 生労働大臣が定める者でないとき。
二 当該介護老人保健施設が第９７条第１項に規定する療養室，診察室及び機能訓練室並びに函館市の 条例で定める施設又は同条第２項の厚生労働省令及び函館市の条例で定める人員を有しないとき。 三 第９７条第３項に規定する介護老人保健施設の設備及び運営に関する基準に従って適正な介護老人
保健施設の運営をすることができないと認められるとき。
四 申請者が，禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの 者であるとき。
五 申請者が，この法律のその他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定 により罰金の刑に処せられ，その執行を終わり，または執行を受けることがなくなるまでの者である 五の二 申請者が，労働に関する法律の規定であって政令で定めるものにより罰金の刑に処せられ，そとき。
の執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
五の三 申請者が，保険料等について，当該申請をした日の前日までに，納付義務を定めた法律の規定 に基づく滞納処分を受け，かつ，当該処分を受けた日から正当な理由なく３月以上の期間にわたり， 当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等の全てを引き続き滞納している者であるとき。 六 申請者が，第１０４条第１項又は第１１５条の３５第６項の規定により許可を取り消され，その取 消しの日から起算して５年を経過しない者（当該許可を取り消された者が法人である場合においては 当該取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該法人の 役員又はその開設した介護老人保健施設を管理する者（以下「介護老人保健施設の管理者」という。） であった者で当該取消しの日から５年を経過しないものを含み，当該許可を取り消された者が第１号 の厚生労働大臣が定める者のうち法人でないものである場合においては，当該通知があった日前６０ 日以内に当該者の開設した介護老人保健施設の管理者であった者で当該取消しの日から起算して５年 を経過しない者を含む。）であるとき。ただし，当該許可の取消しが，介護老人保健施設の許可の取 消しのうち当該許可の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該介 護老人保健施設の開設者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して 当該介護老人保健施設の開設者が有していた責任の程度を考慮して，この号本文に規定する許可の取 消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに 該当する場合を除く。
七 申請者が，第１０４条第１項又は第１１５条の３５第６項の規定による許可の取消し処分に係る行 政手続法第１５条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定す る日までの間に第９９条第２項の規定による廃止の届出をした者（当該廃止について相当の理由があ る者を除く。）で，当該届出の日から起算して５年を経過しないものであるとき。
七の二 申請者が，第１００条第１項の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日（当該検査の 結果に基づき第１０４条第１項の規定による許可の取消しの処分に係る聴聞を行うか否かの決定をす ることが見込まれる日として厚生労働省令で定めるところにより函館市長が当該申請者に当該検査が 行われた日から１０日以内に特定の日を通知した場合における当該特定の日をいう。）までの間に第 ９９条第２項の規定による廃止の届出をした者（当該廃止について相当の理由がある者を除く。）で 当該届出の日から起算して５年を経過しないものであるとき。
八 第７号に規定する期間内に第９９条第２項の規定による廃止の届出があった場合において，申請者 が，同号の通知の日前６０日以内に当該届出に係る法人（当該廃止について相当の理由がある法人を 除く。）の役員若しくはその開設した介護老人保健施設の管理者又は当該届出に係る第１号の厚生労 働大臣が定める者のうち法人でないもの（当該廃止について相当の理由がある者を除く。）の開設し た介護老人保健施設の管理者であった者で，当該届出の日から起算して５年を経過しないものである 九 申請者が，許可の申請前５年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であとき。 十 申請者が，法人で，その役員等のうちに第４号から前号までのいずれかに該当する者のあるものでるとき。
あるとき。
十一 申請者が，第１号の厚生労働大臣が定める者のうち法人でないもので，その事業所を管理する者 その他の政令で定める使用人のうちに第４号から第９号までのいずれかに該当する者のあるものであ
るとき。
役員等名簿
（ふりがな）
氏 名 住 所
役職名・呼称 TEL FAX
備考 当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有 する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するもの と認められる者を含む。）及び事業所を管理する者について記入してください。
